問診票(PDF)ダウンロード
ご来院時、待合室で問診票にご記入していただきます。
症状が辛い、お子様連れで問診票に記入するのが大変などの場合は、あらかじめご自宅で問診票をご用意していただけます。
下記より該当する問診票をダウンロードし、プリントしたものにご記入ください。
ご来院時に、受付にお渡ししていただくと書く手間が省けます。
※問診票の閲覧にはPDFファイルを表示できるソフトが必要になります。
お持ちでない方は下のアイコンよりAdobeReaderをダウンロードしてください。
![](https://ekimae-cl.jp/wordpress/wp-content/uploads/2017/06/Get_Adobe_Acrobat_Reader_DC_web_button_158x39.fw_.png)
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■問診票・英語版(※英語版1.2の両方をご記入ください)
問診票(PDF)ダウンロード
ご来院時、待合室で問診票にご記入していただきます。
症状が辛い、お子様連れで問診票に記入するのが大変などの場合は、
あらかじめご自宅で問診票をご用意していただけます。
下記より該当する問診票をダウンロードし、プリントしたものにご記入ください。
ご来院時に、受付にお渡ししていただくと書く手間が省けます。
※問診票の閲覧にはPDFファイルを表示できるソフトが必要になります。
お持ちでない方は右のアイコンよりAdobeReaderをダウンロードしてください。
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初診のかた・久しぶりのご来院のかた
![問診票・初診](https://ekimae-cl.jp/wordpress/wp-content/uploads/2017/06/monshin01.jpg)
![](https://ekimae-cl.jp/wordpress/wp-content/uploads/2017/06/shosinBtn1.jpg)
再診のかた
![問診票・再診](https://ekimae-cl.jp/wordpress/wp-content/uploads/2017/06/monshin02.jpg)
![](https://ekimae-cl.jp/wordpress/wp-content/uploads/2017/06/saisinBtn1.jpg)
■問診票・英語版
(※英語版1.2の両方をご記入ください)
![問診票・英語1](https://ekimae-cl.jp/wordpress/wp-content/uploads/2017/06/monshin03.jpg)
![](https://ekimae-cl.jp/wordpress/wp-content/uploads/2017/06/eigoBtn1.jpg)
![問診票・英語2](https://ekimae-cl.jp/wordpress/wp-content/uploads/2017/06/monshin04.jpg)